Siz de Kaçırıyor Musunuz?
Üriner İnkontinans, Uluslarası Kontinans Derneği'nin (International Continence Society-ICS) tanımlamasına göre sosyal ya da hijyenik açıdan bir sorun oluşturan, objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma durumudur. Yaşamı tehdit eden bir durum olmasa da ıslaklık, irritasyon, üriner sistem enfeksiyonları, koku, ve bu endişelerle birlikte gelen emosyonel sorunlar yaratır. Tipleri; stres, sıkışma, taşma ve mikst tip olarak kliniklerde gözlenir. Stres Üriner İnkontinans (SÜİ), detrüsör kasında kasılma olmaksızın, karın içi basınçtaki ani artışa bağlı olarak (efor, öksürme, hapşırma, ağır kaldırma gibi aktiviteler sırasında) mesaneden üretraya istemsiz idrar kaçışı olarak tanımlanır ve en çok görülen tipidir. Kadınlarda SÜİ spesifik nedenleri;
Gerçek stres üriner inkontinans
-Üretral zayıflık
- Vajinal relaksasyon
Menopoz
Spesifik katkıda bulunan faktörler
- Pelvik taban anatomisi, levator hiatus, kas boyut ve gücü
- Doğum şekli ve maternal yaralanma
- Üretranın vajinal desteği
- Yaşlanma
Ayrıca SÜİ’nin etiyolojisinde yaş, doğum sayısı, obezite, alt üriner sistem semptomlarının varlığı ve azalmış mobilite de bulunmaktadır. İnkontinans yaşlılığın normal bir süreci değildir ve önemsiz bir yakınma olarak düşünülmemelidir. Kadınların inkontinansa yönelik sorun yaşamalarına rağmen, inkontinansa yönelik herhangi bir eğitim almadıkları görülmektedir. Bunun nedeninin büyük birçoğunun utanma, çekinme ve inkontinansı yaşlanmanın bir sonucu olarak görme nedeni ile doktora başvurmaması olabilir. SÜİ kadınlardaki risk faktörleri yaş, ırk, obezite, menopoz, doğum ve gebelik, doğum sonrası erken dönemde ağır iş hayatına dönüş, diüretiklerin kullanımı, kronik üriner sistem enfeksiyonları, aile öyküsü, sigara içme ve kronik obstruktif akciğer hastalıkları, kronik konstipasyon, histerektomi, kafeinli içeceklerin yoğun tüketimi, sedanter yaşam, kısa üretra, operatif vajinal doğum, makrozomik fetus (>4 kg), diyabet, üriner sistemin yapısal anomalileri, hipoöstrojenemi olarak sıralanmaktadır. Pelvik taban kasları (Levator ani, Musculus iliococcygeus, Musculus pubococcygeus) bir kadının sahip olduğu belki de en önemli kas grubudur. Pelvik taban, idrar ve dışkı boşaltım ve kontrolüne katkı sağlar, cinsel ilişki ve doğum sırasında yardımcı olur, pelvik ve abdominal organların doğal anatomik pozisyonlarını korumalarına destek verir. Bu nedenle hayati bir rolü olan pelvik taban kaslarının kuvvetlendirilmesi son derece önemlidir.
Üriner Günlük: Hastanın belirli bir süre izlenmesi esasına dayanır. Kişinin günlük aldığı-çıkarttığı sıvı düzeyini, bu sıvıların miktar ve çeşitlerini, idrar yapma aralığını veya idrar kaçırma varsa bunun miktar ve zamanını ortaya koymaktadır. Böylece inkontinansın türü ve derecesini tespit edilmektedir. Elde edilen veriler günlük normal değerler ile kıyaslanır ve bu değerlerin durumuna göre tespitlerde bulunulur. Günlük olarak normal değerler ise yaklaşık olarak şu şekildedir; gün içerisinde bir kadının idrara çıkma sıklığı 4-6 arası değişmektedir. Gece ise idrar, bir veya iki kez çıkarılmaktadır. Bu sebeple belirtilen değerlerden daha fazla sayıda idrara çıkılması olağan dışı kabul edilmektedir. Hastaların öncelikle üç günlük periyotta idrar çıkarma durumunu kaydetmesi gerekmektedir.
ÜRİNER İNKONTİNANSTA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
Hayat Tarzı Değişiklikleri ve Davranışsal Tedaviler
Yaşam tarzında değişiklikler yapmak tedavinin farkındalığın en önemlilerdendir. Aşırı sıvı alımını kısıtlama, kafeinli ve alkollü içeceklerden kaçınma, sağlıklı bir kilo ve yatağının başucunda bir lazımlık veya ördek bulundurma gibi örnekler verilebilir.
Davranışsal tedaviler acil ve stres inkontinansta ilk tercih edilen yöntemdir. Mesane eğitimi bunun başında gelir. Miksiyon sıklığının azaltılmasıyla giderek artan sürelerde sadece belirli zamanlarda miksiyonun gerçekleştirilmesi amaçlanır. Böylece mesane kapasitesi arttırılarak detrüsörün aşırı kasılmalarının önüne geçilmiş olur. Miksiyon sıklığının arttırılmasıyla gelişmesi muhtemel bir Üİ atağını önlemek amaçlı olarak kontrollü yapılan bir uygulamadır. Mesane egzersizleri; kadınların kendi idrar yapma reflekslerini kontrol etme, planlanmış zamanlarda idrar yapmalarına yardımcı olmak için tasarlanmıştır. 1 hafta boyunca idrar yapma kaydı tutulması istenir ve inkontinans sıklığından daha kısa aralıklarla tuvalete gitmesini sağlayacak istemli bir idrar yapma programı oluşturulur. Planlanmış zamanda her tuvalete gittiğinde mümkün olduğunca mesanesini boşaltması söylenir. Programa uymayan saatlerde acil idrar yapma ihtiyacı oluşursa, gevşeme ve dikkatini dağıtma teknikleriyle acil idrar hissi geçene kadar bunu durdurmaya çalışması ve mümkünse bir sonraki planlanmış zamanda idrarını yapması istenir. Bu çok rahatsız edici olursa, idrarını yapmalı fakat bir sonraki planlanmış zamanda yine tuvalete gitmeli ve boşaltabildiği kadar mesanesini boşaltmalıdır. Planlanmış idrar yapma süreleri her hafta kademeli olarak uzatılmalıdır.
Vajinal Konlar
Kadınların 3-9 adet ve 20-100 gram ağırlığındaki konlar vasıtasıyla istemli ya da istemsiz pelvik taban kas grubunu uyararak pelvik taban kaslarının güçlenmesini sağlayan bir yöntemdir. Hem egzersizi öğrenmek için, hem de kas gücünü artırmak için kullanılır. Günde iki kez, başlangıçta 10 dk, daha sonra 20 dk tutulur. Bunlar pelvik taban kaslarında, güçlü izometrik kontraksiyonlara sebep olurlar. Kas gücü arttıkça ağırlık arttırılır. Gözetim gerektirmeden uygulanabilme avantajı vardır. Biofeedback mekanizması esasına dayanan bu yöntemle,pelvik taban kas gücünü arttırmak amaçlanır.
Elektriksel Uyarma
Bir cihaz ve elektrotlar vasıtasıyla SÜİ’ta yüksek, sıkışma tipi Üİ’ta düşük frekans elektriksel uyarma ile pelvik taban kas grubunda pasif kontraksiyon sağlanarak bu kasların güçlenmesi ve mesane refleks inhibisyonu ile üriner kontinansın sağlanması yöntemidir. Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyon (FES) sıklıkla tercih edilen elektroterapi ajanıdır. Elektrodlar transperineal olarak absorbe olmayan sütürlerle ischium periostuna yerleştirilir. Elektrodların doğru pozisyonda yerleştirilip yerleştirilmediğine; test stimülasyonuna maksimal perineal kontraksiyon cevabı alınan lokalizasyona göre karar verilir. İnkontinans tedavisinde faradik akım veya interferansiyel akım kullanılır. Ancak faradik akım ağrıya neden olduğu ve daha zor tolere edildiği için terk edilmiştir. İnterferansiyel akım yüzeyel elektod veya vaginal prob ile kullanılabilir.
Biofeedback
Pelvik taban kas eğitimi sürecinde hastanın çalışmış olduğu kas grubunu görüntülü olarak hastaya bildiren sistemdir. Hastaların daha etkin bir şekilde pelvik taban kas eğitimini gerçekleştirmesidir. Sıklıkla, bu tedavi dönemi esnasında görsel, duysal yada sözlü feedback işaretleri hastaya yönlendirilir. PTKE için biofeedback esnasında, tipik levator ani kas kasılmaları süresince vajende oluşan basınç değişikliklerini ölçen steril vajinal bir prob kullanılır. Perinometre eğitiminde biofeedbackten faydalanılmaktadır. Pelvik taban egzersizlerinin pratiği esnasında motivasyonu arttırmak için vajina içine yerleştirilmiş proba vajina tarafından uygulanan basıncı gösteren bir pnömatik cihaz olarak tanımlanmaktadır. Pelvik taban kaslarını nasıl kullanıldığının öğrenilmesi, kontraksiyon kuvveti hakkında bilgi edinilmesi ve fiziksel uygunluğun arttırılması amaçlarıyla kullanılabilir.
Peser ve Üretra İçi Araçlar
Peserler, inkontinas tedavisinde kullanıldığı gibi, pelvik organ prolapsusu tedavisinde de kullanılmaktadır. İnkontinans tedavisinde kullanılan peserler, üretravezikal bileşkenin aşağı doğru inmesini ya da hunileşmesini engellemek için kullanlır. Bu şekilde mesane boynu desteği sağlanarak inkontinas ataklarının azaltlmasına yardımcı olunur.
6. Pelvik Taban Kas Eğitimi (Kegel Egzersizleri)
Plevik taban kas eğitiminde amaç periüretral ve perivajinal kasları (levator ani, eksternal anal sfinkter ve üretral sfinkter kasları) güçlendirmektir. Başlangıçta üretradan idrar akışını durdurmaya çalışıyormuş gibi genital bölge kaslarının kasılması istenir ve böylece bu kasların farkına varılması sağlanır. Kaslar 10 saniye kasılıp 10 saniye gevşetilir günde 30 ile 80 kez tekrarlanır. Pelvik taban kasları kasıldığı sırada, normal nefes alıp verme devam ettirilmelidir. Pelvik taban kas egzersizi yapılırken karın, kalça ve uyluk kasları kasılmamalıdır. Valsalva manevrasından kaçınılmalıdır. Otururken, televizyon seyrederken, otobüs beklerken, telefonla konuşurken, egzersiz yapmak alışkanlık haline getirilmelidir. Öksürme, hapşırma, gülme gibi intraabdominal basıncı arttıran olaylardan hemen önce pelvik taban kasları kasılmalıdır.
Pelvik taban kaslarının doğru bir şekilde kasılması ve egzersizlerin düzgün yapılması çok önemlidir. Bu yüzden kadınlara öğretirken anatomik yapıları gösteren materyeller kullanılarak bu yapıların nasıl fonksiyon gördüğü konusunda eğitim verilir. Eğitim sırasında egzersizlerin kolayca anlaşılmasını sağlayacak etkili kelimeler ve örnekler kullanılmalıdır. Örneğin; tuvaletteyken idrar akışını durdurma, gaita çıkışını durdurma, idrar kaçışını hissedildiği anda durdurmaya çalışma gibi. Pelvik tabak kas kontraksiyonları her pozisyonda yapılabilmektedir. Fakat başlangıçta, sandalyede kollar dizler üzerinde destekli, uyluklar ve ayaklar birbirinden ayrık olacak şekilde oturma pozisyonu kullanılabilir. Bu şekilde perinenin sandalyedeki yerleşimi sayesinde kontraksiyon ve gevşeme sırasında perineal duyu uyarıları ile feedback oluşturulur. Bu pozisyonda pelvik taban kaslarını önce uyluk ve gluteal kaslardan yardım alarak daha sonra ise yardımsız, seçici olarak kasması istenir. Pelvik taban kaslarının bir hamağa benzetilmesi istenir ve ilk olarak bu hamağın sadece kapanması üzerine yoğunlaşılırken kontraksiyonlar öğrenildikten sonra gevşeme üzerine de yoğunlaşılır. Egzersizler oturma pozisyonunda başarıldıktan sonra çömelme, yatma, öksürme, gülme gibi farklı pozisyonlar ve durumlarda da yapılmaya başlanır. Pelvik taban kaslarını yavaş ve hızlı olmak üzere iki şekilde kasması istenir. Yavaş kas kasılmaları, aynı kuvvetle birkaç saniye sürdürülür, uzun süreli idrar tutumu içindir, asansör örneğinde olduğu gibi. Hızlı kas kasılmaları ani intra abdominal basınç artışı durumları içindir, musluk örneğinde olduğu gibi. İlk seanslarda kuvvetli bir şekilde yorulana kadar kaslar kasılı tutulur ve süre kaydedilir. Daha sonraları ise bu kontraksiyon süreleri uzatılır ve dinlenme araları kısaltılır. Eğitim sırasında fizyoterapist gluteal kaslar, kalça abduktörleri ve abdominallerin kullanılmadığından emin olmalı ve sıkça kontrol etmelidir. Ayrıca intraabdominal basınç artışına (öksürme, ıkınma gibi) neden olacak aktivitelerden kaçınılmalıdır. Egzersizlerin doğru yapılmadığı fikri söz konusu ise diğer modalitelere (elektrik stimülasyonu, perineometre ile feedback, vajinal konlar gibi) başvurulur. Pekvik taban kas konraksiyonlarını günlük yaşantıdaki rutin aktivitelerle eşleştirme ve en çok kaçırma koşullarında egzersiz yapılması önerilmelidir.
Egzersiz reçetesinin bireye özel oluşturulması, egzersiz tekrar sayısı, egzersiz tipi, yeniden değerlendirme ve ilerlemenin belirlenmesi için mutlaka fizyoterapiste danışılmalıdır.
